Toegang tot Wlz-zorg

Doelgroep

De Wlz is primair gericht op mensen die een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben vanwege:

• een somatische aandoening of beperking;
• een psychogeriatrische aandoening of beperking;
• een verstandelijke handicap;
• een lichamelijke handicap;
• een psychische stoornis (volwassenen);
• een zintuiglijke handicap;
  • een visuele handicap; of
  • een auditief-communicatieve handicap; of
  • een (zeer) ernstig spraakstoornis of taalstoornis.

Zie voor meer informatie 'Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2024'.

Een psychische stoornis moet bij een jeugdige in principe bij de beoordeling buiten beschouwing blijven. Kinderen met (enkel) een psychische stoornis komen niet in aanmerking voor de Wlz. Voor hen is de Jeugdwet van toepassing (artikel 3.2.1, zesde lid, van de Wlz). Soms is het echter onmogelijk psychiatrische problematiek buiten beschouwing te laten. Als bijvoorbeeld sprake is van een verstandelijke handicap en een psychische stoornis, dan kan het zo zijn dat de cognitieve beperkingen onlosmakelijk verbonden zijn met de psychische stoornissen. Samen kunnen die beperkingen en stoornissen een complex geheel vormen, zodat het op zorginhoudelijke gronden onmogelijk is om te spreken over een hoofddiagnose en een bijdiagnose, over onderliggende of voorliggende oorzaken of over een dominante en een niet-dominante grondslag. Er kan sprake zijn van toegang tot de Wlz als deze aandoeningen en beperkingen ertoe leiden dat de jeugdige een blijvende behoefte aan permanent toezicht heeft, of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft om ernstig nadeel te voorkomen. Zie ook het standpunt 'Toegang tot Wlz bij verstandelijke handicap en psychiatrische stoornis'.

Bijzondere doelgroepen

Naast de hierboven genoemde doelgroepen, hebben ook enkele andere doelgroepen toegang tot de Wlz.

De eerste doelgroep betreft cliënten die langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijven. De eerste 3 jaar (1095 dagen) daarvan komen ten laste van de Zvw. Het kan zijn dat een verzekerde na 3 jaar medisch noodzakelijk verblijf in verband met geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vanuit de Zvw, nog steeds medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige GGZ. Vanaf dat moment heeft deze verzekerde toegang tot de Wlz (artikel 3.2.2 van de Wlz, voortgezet verblijf).

Daarnaast kunnen verzekerden met een licht verstandelijke handicap (LVG) met gedragsproblemen toegang hebben tot de Wlz, ondanks dat hun behoefte aan zorg mogelijk niet blijvend is. Zie ook artikel 3.2.1, lid 3 van de Wet langdurige zorg.

Zie ook het standpunt 'Beoordelen behandelperspectief LVG'.

Indicatiestelling

Een verzekerde die in aanmerking wil komen voor Wlz-zorg moet hiervoor een aanvraag indienen bij het CIZ. Het CIZ bepaalt in een indicatiebesluit of iemand toegang heeft tot de Wlz. In deze indicatie geeft het CIZ het zorgprofiel aan waarop de verzekerde is aangewezen. Het zorgprofiel zegt iets over de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open. Kijk voor meer informatie op de website van het CIZ of voor eenvoudige uitleg over het regelen van langdurige zorg op de website Zorgkantoor. 

Grondslagen

Met de term grondslag wordt de formele reden bedoeld waarom de cliënt een Wlz-indicatie heeft gekregen. De betreffende aandoening, stoornis, beperking of handicap moet er dus (mede) toe leiden dat de verzekerde een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of aan permanent toezicht.

Somatische aandoening of beperking

De grondslag ‘somatische aandoening of beperking’ kennen we toe als sprake is van een actuele lichamelijke ziekte of aandoening. Er is een aantal aandoeningen dat in de eerste fase valt onder de grondslag somatische aandoening en dat later kan vallen onder grondslag lichamelijke handicap. Het gaat dan om aandoeningen die worden veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot- of spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) en die blijvende beperkingen geven. Bij twijfel over de vraag of deze beperkingen blijvend zijn, raadplegen we de behandelend arts.

Een voorbeeld is iemand met de diagnose Multipele Sclerose (MS). In eerste instantie geeft MS vaak een wisselend klachtenpatroon in motorisch functioneren: er is dan sprake van de grondslag SOM. In een latere fase kan sprake zijn van spasticiteit die het motorische functioneren ernstig belemmert. Als behandeling geen verbetering meer zal opleveren in het motorisch functioneren, kan sprake zijn van de grondslag LG.

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)

Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en adequaat medisch onderzoek geen aandoening aan het licht brengt die de lichamelijke klachten voldoende verklaart.

Bij sommige personen wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten ernstiger of langduriger of beperken ze het functioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is. Ook kan geobjectiveerde informatie over een achterliggende ziekte of aandoening ontbreken. Dan is er eveneens sprake van SOLK.

Beperkingen door SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd door een ter zake deskundige worden geobjectiveerd. De patiënt moet onderzocht zijn in het reguliere medische circuit voordat er sprake kan zijn van zorg vanuit de Wlz.

Bij mensen met (het vermoeden van) SOLK raadplegen we altijd de medisch adviseur van het CIZ. Een Wlz-indicatie is mogelijk als de medisch adviseur, na overleg met de curatieve sector, tot de conclusie komt dat de situatie onomkeerbaar is en de stoornissen en beperkingen blijvend zijn. Zo kan bijvoorbeeld bij een functionele neurologische symptoomstoornis in enkele gevallen wel een grondslag lichamelijke handicap worden gesteld, op grond van geobjectiveerde, blijvende lichamelijke complicaties zoals contracturen.

Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak. Bij het ontbreken van nadere diagnostiek kiezen we daarom voor een somatische grondslag.

Lichamelijke handicap

Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. De grondslag lichamelijke handicap is van toepassing als iemand:

• beperkingen heeft door stoornissen van het zenuwstelsel en/of het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel),
• waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering).

De behandelend arts stelt vast of een functionele verbetering mogelijk is.

Psychogeriatrische aandoening of beperking

De grondslag psychogeriatrie kan toegekend worden als er volgens de DSM-5-criteria sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis (NCS). Deze grondslag kan ook worden toegekend als er sprake is van een beperkte neurocognitieve stoornis waarvan de oorsprong (het etiologische subtype) een psychogeriatrische aandoening betreft.

Het gaat om een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen, met aanwijzingen voor een significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau van functioneren op het gebied van complexe aandacht, executieve functies, leren en geheugen, taal, perceptueel-motorisch of sociaal-cognitieve functies.

De substantiële beperking in de cognitieve prestaties is bij voorkeur vastgesteld met gestandaardiseerde (neuropsychologische) tests, of, als die er niet zijn, een ander gekwantificeerd (klinisch) onderzoek. De cognitieve beperkingen kunnen niet worden verklaard door een delier of een psychische stoornis (zoals een depressieve stoornis, schizofrenie).

Aan de hand van voorbeelden van symptomen of observaties wordt het niveau van de neurocognitieve stoornis vastgesteld (‘uitgebreid’ of ‘beperkt’), net als het subtype van de neurocognitieve stoornis, bijvoorbeeld NCS door de ziekte van Alzheimer of door vasculaire ziekte. Verder kan gespecificeerd worden of de neurocognitieve stoornis samen gaat met gedragsstoornissen.

De bovengenoemde domeinen vormen samen met de richtlijnen voor klinische drempelwaarden de basis om een neurocognitieve stoornis inclusief niveau en subtype vast te stellen.

De meest voorkomende aandoening die leidt tot deze grondslag is dementie. Dit is een verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.

Verstandelijke handicap

Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.

Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde, psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.

Beperkingen in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht, matig, ernstig, zeer ernstig.

Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:

• een persoon een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem of haar valide intelligentietest;
• er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld, dat de persoon aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken teneinde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen.
• de beperkingen op deze terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

Uitzondering: bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB zijn gestandaardiseerde intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief gedrag.

De DSM-5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.

In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met de term 'zwakbegaafd'. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het adaptief functioneren.

Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

• De persoon behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest.
• Uit de professionele beoordeling moet blijken dat de persoon als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft. De persoon is daardoor afhankelijk van intensieve ondersteuning op minimaal 1 van de 3 domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals onder meer probleemgedrag.
• Bij de professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruikgemaakt van 1 van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval moet uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen worden van de actuele stoornissen en beperkingen en van de mate van ondersteuning waarop de persoon is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek).
• De beperkingen op deze terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

Zie ook het standpunt 'IQ-test bij kinderen met autisme vereist specifieke deskundigheid'.

Zintuiglijke handicap

De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan mensen met:

• een visuele handicap;
• een auditief-communicatieve handicap;
• een (zeer) ernstig spraak- of taalprobleem (of -stoornis).

Visuele handicap

Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met een hulpmiddel (bril).

Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG sprake is van:

• een gezichtsscherpte van minder dan 0.3 aan het beste oog, of
• een gezichtsveld minder dan 30 graden, of
• een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.

Auditief-communicatieve handicap

Van een auditieve stoornis is sprake als een arts stoornissen in het gehoorvermogen heeft vastgesteld of laten vaststellen. De mate van gehoorverlies wordt bepaald met audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals een gehoorapparaat. Een uitzondering hierop is het cochleair implantaat. Na een gewenningsperiode van 2 jaar wordt het gehoorverlies vastgesteld met het implantaat in.

Volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek is er sprake van een auditieve stoornis als:

• het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen;
• als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz.

Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen met:

• communicatieve beperkingen, of
• ernstige sociaal emotionele problematiek, of
• ernstige spraak of -taalstoornis, of
• leerachterstand.

Spraak- of taalstoornis

Een spraak- of taalstoornis kan worden vastgesteld bij ernstige communicatieve beperkingen. Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of meer terreinen:

• spraakproductie (iemand spreekt woorden of zinnen niet goed uit);
• spraakperceptie (de hersenen verwerken geluid of spraak niet goed);
• morfo-syntactische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite met begrijpen wat anderen zeggen);
• lexicaal-semantische kennis (receptief en productie, iemand heeft bijvoorbeeld moeite taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).

De spraak- of taalstoornis moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht in het tweede compartiment, conform de FENAC-richtlijnen.

Een spraak- of taalstoornis stellen we onder de grondslag zintuiglijke handicap vast als:

• de persoon afhankelijk is van een-op-een begeleiding in de communicatie en daarbij een blijvende multidisciplinaire aanpak voor zijn communicatieproblemen nodig heeft;
• de oorzaak in de persoon ligt; 
• de spraak- of taalstoornis op zichzelf staat, dus eventuele andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch, cognitief) is ondergeschikt aan de taalontwikkelingsstoornis.

Een pragmatische taalstoornis of beperking leidt niet tot de grondslag zintuiglijke handicap. Voorbeelden van een pragmatische taalstoornis of beperking zijn:

• te weinig rekening houden met anderen tijdens gesprek;
• alleen op kernwoorden reageren;
• uitingen te letterlijk opvatten waardoor misverstanden ontstaan;
• van de hak op de tak springen;
• te veel praten;
• geen onderscheid maken tegen wie je praat;
• herhalen;
• te precies taalgebruik;
• in zichzelf praten;
• moeite met beginnen van een gesprek.

Psychische stoornis

Het CIZ hanteert de criteria van de DSM-5 voor een psychische stoornis om de grondslag psychische stoornis toe te kennen. Een psychische stoornis is een syndroom gekenmerkt door symptomen op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal en/of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke bezigheden. De diagnose moet door een ter zake deskundige worden gesteld volgens de binnen de beroepsgroep vigerende richtlijnen.